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Ventilación mecánica no invasiva

Neumología

López Barrios, Álvaro. 

Beltrán Rubio, Inmaculada

Márquez Fernández, Antonio

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) EN URGENCIAS

  1. Evitar la intubación orotraqueal.
  2. Mejorar el intercambio de gases.
  3. Mejorar la clínica (disnea, taquipnea, uso de musculatura accesoria, fatiga muscular).

INDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS

  1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica:
    1. Por patología obstructiva: Agudización de EPOC, fibrosis quística.
    2. Por patología restrictiva: Enfermedades neuromusculares, patología de la caja torácica y síndrome obesidad-hipoventilación.
  2. Insuficiencia respiratoria hipoxémica:
    1. Edema agudo de pulmón
    2. Neumonía grave de la comunidad.
    3. Neumonía grave en inmunocomprometidos.
    4. Distrés respiratorio del adulto (SDRA).
  3. Insuficiencia respiratoria aguda postextubación.
  4. Insuficiencia respiratoria aguda y contraindicación para la intubación, como medida paliativa sintomática.

CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI

  1. Indicación directa de intubación y ventilación mecánica invasiva:  decisión individualizada basada más en la clínica que en los gases sanguíneos. Se admiten las siguientes indicaciones:
    • Parada cardiorrespiratoria.
    • Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos de agotamiento como cambios en el estado mental o signos de fatiga intensa de los músculos respiratorios.
    • Insuficiencia respiratoria grave: pH<7.10, PaCo2>90 mmHg, PaO2<60 mmHg o SatO2<90% a pesar de oxigenoterapia máxima con FiO2>0.8 y/o 10 cmH20 de CPAP.
  2. Falta de cooperación o agitación intensa.
  3. Incapacidad para proteger la vía aérea: tos ineficaz e imposibilidad secreciones, trastornos d la deglución con riesgo de aspiración, obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis de Co2.
  4. Inestabilidad cardiovascular: hipotensión arterial o shock, isquemia miocárdica aguda no controlada, arritmias ventriculares potencialmente letales.
  5. Obstrucción fija de la vía aérea superior.
  6. Imposibilidad de ajustar la máscara por lesiones, traumatismos, cirugía o quemaduras de la cara o por anomalías anatómicas que dificulten el sellado facial.
  7. Cirugía gástrica o esofágica reciente

CRITERIOS DE INCLUSIÓN E INICIO DE LA VMNI

Se exige el cumplimiento de al menos dos de estos criterios:

  1. Clínicos:
    • Disnea moderada o intensa o mayor de la habitual.
    • Frecuencia respiratoria >24 rpm en caso de Insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA) o >30 rpm en caso de Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), acompañada de uso de los músculos accesorios o asincronía toraco-abdominal (paradoja abdominal).
  2. Gasométricos:
    • PaCO2>45 mmHg y pH<7,35.
    • PaO2/FiO2<200

PROCEDIMIENTO

  • Posición semisentada, cabeza a 45º sobre la cama.
  • Monitorización del paciente: EKG, TA, SatO2.
  • Elegir la máscara adecuada.
  • Encender el respirador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico inicial. BiPAP: EPAP de 4 cmH20, IPAP de 8 (si hablamos de Presión de Soporte + PEEP correspondería una EPAP de 4 cmH20 y una presión de soporte de 4 cmH20, sabiendo que la IPAP sería la suma de la PEEP y el soporte). CPAP: 5 cmH20
  • Explicar someramente la técnica al paciente para dar confianza y reducir la ansiedad.
  • Aplicar suavemente la máscara a la cara sin fijarla y retirarla sucesivamente hasta que el paciente se encuentre cómodo.
  • Fijar la máscara con arnés para mínima fuga posible (entre la máscara y la cara deben pasar al menos 2 dedos).
  • Ajuste de parámetros:
    • La EPAP o PEEP (extrínseca, para diferenciarla de la PEEP intrínseca o autoPEEP): en IR hipoxémica aumentar la EPAP o PEEP  de 2 en 2 cmH20 (máximo de 12 cmH20) hasta SatO2>90%. Conjuntamente se puede aumentar la FiO2. En la IR hipercápnica se puede subir un poco para mejorar la disnea hasta que la curva de flujo espiratorio llegue a cero, lo que indicaría que la EPAP o PEEP (extrínseca) ha compensado la PEEP intrínseca y se ha minimizado por tanto el atrapamiento aéreo.
    • La IPAP (o presión soporte, que sería la IPAP menos la EPAP): Subir de 2 en 2 cmH20 si persiste hipercapnia y/o trabajo respiratorio. El objetivo suele ser una presión de soporte de 10 cmH20 (Ej: Si la EPAP es de 4 y el soporte es de 10, tendríamos una IPAP equivalente a 14). No se deben superar IPAP de 23-25 cmH20.
  • Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o complicaciones (más disnea, distensión abdominal, náuseas, vómitos).
  • Hacer gasometría tras 1 hora arterial o venosa (si es fiable la SatO2).

CRITERIOS DE FRACASO Y DISCONTINUACIÓN

  1. No mejoría del estado mental (letargia si PaCo2↑, agitación si PaO2↓), de la disnea o de los gases (>acidosis) tras 60 minutos de aplicación (podemos aceptar unos márgenes de 30-120 minutos).
  2. Intolerancia a la máscara por dolor o claustrofobia insoportable.
  3. Inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica aguda, arritmias ventriculares potencialmente letales.
  4. Necesidad de IOT y VM invasiva convencional.

Insuficiencia respiratorio aguda o crónica agudizada

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ventilación mecánica no invasiva en emergencias, urgencias y transporte sanitario. Dres. Antonio Esquinas, Javier Blasco y Dan Hatlestad.
  2. Fundamentos de la organización hospitalaria en ventilación mecánica no invasiva. Flujogramas y tecnología. Dr. Antonio M. Esquinas Rodriguez.

 

 

Ventilación mecánica no invasiva