Andrades Sardiña, Daniel
Perez García, Esther
Ruiz García, Aranzazu
INTRODUCCIÓN
La cavidad pleural es un espacio virtual comprendido entre la pleura visceral y parietal, cuya función es la producción y reabsorción de líquido a fin de lubricar la superficie pulmonar, permitiendo su adecuada movilización en la cavidad torácica. Dicho espacio suele estar ocupado por unos 20cc de líquido pleural estéril que se renuevan constantemente, manteniendo una presión negativa constante en su interior.
Llamamos neumotórax a la ocupación del espacio pleural por aire secundaria a una disrupción de la pleura visceral (lesiones pleuropulmonares), mediastínica (lesiones esofágicas o traqueobronquiales) o parietal (del exterior). Podemos clasificarlos según el mecanismo de producción en:
- Adquiridos
- Postraumáticos: cerrados o abiertos
- Iatrogénicos: barotraumas, vías venosas centrales, biopsias, toracocentesis, marcapasos, broncoscopias, postquirúrgicos…
- Espontáneos
- Primarios: en ausencia de patología pleuropulmonar conocida
- Secundarios: EPOC, neumopatías intersticiales, neoplasias, infecciones…
- Catamenial: focos pleurales de endometriosis o fenestraciones diafragmáticas
| Tabla 1. Criterios de estabilidad clínica de la ACCP en pacientes con Neumotórax | |
| Frecuencia respiratoria | < 24 resp/min |
| Frecuencia cardiaca | 60 – 120 lat/min |
| PAM | 70-105 mmHg |
| SatO2 a aire ambiente | > 90% |
| Ausencia de disnea de reposo o al habla | |
DIAGNOSTICO
Su diagnóstico es clínico y radiológico.
Aunque más del 10% de los pacientes pueden estar asintomáticos y diagnosticarse de forma casual, los síntomas más frecuentes son la disnea progresiva, tos y dolor de características pleuríticas (súbito, que aumenta con la tos o los movimientos respiratorios).
En la exploración suele apreciarse hipofonesis o abolición del murmullo vesicular en función del grado de colapso parenquimatoso, timpanismo a la percusión, disminución de la transmisión de las vibraciones vocales y de los movimientos respiratorios en el hemitórax afecto.
La radiografía de tórax es la técnica de elección para la confirmación de la sospecha diagnóstica, siendo especialmente útil las proyecciones posteroanterior y lateral en inspiración y espiración forzadas. En ella se identifica una línea nítida hiperdensa que corresponde a la pleura visceral, con ausencia de trama broncopulmonar distal a ella. Hasta un 10-20% de los casos presentan cierto grado de derrame pleural irritativo o hemotórax por la rotura de adherencias pleurales vascularizadas, así como enfisema subcutáneo o neumomediastino en menor frecuencia.
La Ecografía transtorácica queda limitada a politraumatismos y pacientes embarazadas, mientras que la TAC se reserva para casos muy dudosos a pesar de radiografía o para descartar patología pulmonar asociada.
La realización de electrocardiograma, gasometría o pruebas de función respiratoria no está indicada.
TRATAMIENTO
La necesidad de tratamiento viene determinada por el grado de afectación clínica del paciente, pues esta no guarda relación directa con su tamaño. En pacientes jóvenes, con adecuada reserva cardiopulmonar, neumotórax de gran volumen pueden ocasionar escasa repercusión clínica, mientras que pacientes añosos o con patología cardiopulmonar de base pueden presentar síntomas con neumotórax menores.
| Tabla 2. Clasificaciones del neumotórax según su tamaño | |
| ACCP (American College of Chest Physicians) | Pequeño: < 3 cm de distancia entre ambas hojas pleurales en vértice
Grande: > 3 cm de distancia entre ambas hojas pleurales en vértice |
| BTS (British Thoracic Society) | Pequeño: < 2 cm de distancia entre ambas hojas pleurales en hilio
Grande: > 2 cm de distancia entre ambas hojas pleurales en hilio |
| SEPAR (Sociedad Española de patología respiratoria) | Parcial: separación pleural incompleta que no alcanza el hemidiafragma
Completo: separación de ambas hojas pleurales en toda la cavidad Total: colapso pulmonar contra el mediastino en forma de“muñón” |
En la práctica clínica, neumotórax menores de 3 cm de espesor, asintomáticos o con estabilidad clínica, pueden ser manejados de forma conservadora, con observación hospitalaria inicial, tratamiento basado en analgesia y oxigenoterapia a bajo flujo para favorecer su reabsorción, y en caso de resolución o estabilidad, posterior control ambulatorio al alta. Sin embargo, ante neumotórax progresivos o sintomáticos, independientemente de su tamaño, deben ser tratados inicialmente mediante drenaje pleural siempre que sea posible, a fin de evacuar el aire de la cavidad, evitando su progresión y la posible aparición de complicaciones.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los siguientes casos tras estabilización inicial.
- Fuga aérea prolongada a pesar de tratamiento adecuado (> 7 días)
- Segundo episodio (ipsilateral o contralateral)
- Episodio bilateral sincrónico
- Neumotórax con hemotórax masivo asociado
- Profesiones de riesgo (pilotos, buceadores)
En caso de neumotórax abierto, en el que existe una solución de continuidad de la pared torácica que pone en contacto la cavidad pleural con el espacio atmosférico, igualándose la presión entre ambos, es preciso aplicar un apósito fijado a piel por tres puntos que lleve a cabo un mecanismo valvular, permitiendo la salida del aire pero no su entrada. Tras la estabilización inicial se planteará posteriormente la colocación de un drenaje pleural.
Se define como neumotórax a tensión aquel cuyo abundante volumen ocasiona retracción pulmonar total y desplazamiento mediastínico contralateral que se traduce en colapso venoso, compresión cardíaca e inestabilidad hemodinámica, pudiendo evolucionar a parada cardiorrespiratoria precozmente. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, debe sospecharse ante la presencia de disnea progresiva, ingurgitación yugular, hipotensión arterial con tonos cardiacos normales, silencio auscultatorio y ausencia de transmisión de las vibraciones vocales. Esta situación constituye una emergencia vital, por lo que obliga a la evacuación inmediata del neumotórax, sin necesidad de confirmación radiológica.
