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EPOC

Neumología

Espinoza Solano, Michelle 

Ruiz García, Aranzazu

Tallón Aguilar, Rodrigo

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es enfermedad frecuente, prevenible, tratable se caracteriza por síntomas respiratorios y limitación persistente al flujo que se deben a anomalías de las vías respiratorias o alveolares causadas generalmente por exposición importante de partículas o gases nocivos.

La agudización en la EPOC se define como empeoramiento agudo y mantenido los síntomas respiratorios, puede estar desencadenado por múltiples causas, pero se caracteriza por aumento de la inflamación de las vías respiratorias, aumento en la producción de moco y en el atrapamiento aéreo lo que condiciona finalmente el aumento de la disnea, inestabilidad clínica y requerimiento de medicación adicional.

La presentación clínica de la EPOC puede ser muy heterogénea por lo que se pueden agrupar a los pacientes según fenotipos (GESEPOC), algunos pacientes pueden presentar de 1 a 4 exacerbaciones al año en intervalos diferentes durante el año y separados de forma variable en el tiempo mientras que otros pacientes no presentan ninguna exacerbación.

Cuando estemos ante cuadro repetidos y frecuentes de agudizaciones tendremos que valorar la posibilidad de estar ante episodios de agudización de resoluciones incompletas o mala respuesta al tratamiento.
El principal objetivo del tratamiento de las agudizaciones será minimizar las repercusiones en la calidad de vida de los pacientes y prevenir nuevos episodios.

DIAGNÓSTICO:

Historia clínica:

  1. Diagnostico espirométrico de EPOC o sospecha clínica sin confirmación espirométrica
  2. Síntomas: Criterios de Anthonisen:
    • Aumento disnea (Valor el aumento de disnea comparado con su situación basal según mMRC).
    • Cambios en el color del esputo
    • Aumento en el volumen del esputo.
  3. Agudizaciones previas: No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas ya que podríamos estar ante un mismo episodio de agudización o fracaso terapéutico.
    • Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomas que durante la propia agudización.
    • Recaída: cuando se produce una nueva agudización al término del tratamiento o las semanas posteriores.
  4. Descartar otros descendentes de la disnea en los pacientes con EPOC, comorbilidades asociadas que podrían ser las responsables del aumento de la disnea que requieren un manejo distinto como insuficiencia cardiaca descompensada y las agudizaciones pueden ir solapadas y requerir tratamiento “mixto”:
    • Causas respiratorias: Neumonía, neumotórax, TEP, Derrame pleural o traumatismo torácico
    • Causas cardíacas: Insuficiencia cardíaca, arritmias, cardiopatía isquémica aguda
    • Otras causas: Obstrucción de vía aérea superior.

Examen físico:

  • Nivel de consciencia (Recordar que si bajo nivel de conciencia debemos de valor o descartar patología neurológica según historia clínica y demás síntomas asociados)
  • Constantes: Presión arterial, frecuencia respiratoria y cardíaca, temperatura corporal
  • Pulsioximetria.
  • Cianosis.
  • Utilización de la musculatura accesoria.
  • Edemas.

Pruebas complementarias

  • Pulsioximetria.
  • Electrocardiograma.
  • Radiografía de tórax PA y lateral.

Si agudización moderada, grave o muy grave:

  • Analítica completa: Bioquímica, hemograma coagulación, ProBNP, troponina.
  • Gasometría arterial.
  • Radiografía de tórax PA y Lateral si puede deambular o gravedad no lo permite portátil.
  • Cultivo de esputo, hemocultivo si fiebre.
  • Valorar otras pruebas según la clínica del paciente para establecer diagnósticos diferenciales

TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIÓN (Tabla 2)

El objetivo principal de las agudizaciones es minimizar el impacto en la calidad de vida del paciente y evitar nuevas exacerbaciones

Oxigenoterapia: En los casos de desaturación, trabajo respiratorio e hipoxemia.  Importante constatar situación basal del paciente ya que algunos tienen insuficiencia respiratoria crónica y mantienen niveles bajos de saturación o de pO2 de forma basal.

El aporte de oxigeno debe de ser el mínimo necesario para llegar SO2 88-92% o Pa02>60 mmHg, si es necesario colocar soporte de oxigeno con flujo alta con mascarilla Ventimask o reservorio revalorar con frecuencia para des escalar en caso de ser posible.

Ventilación mecánica no invasiva indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que no mejora con las medidas iniciales o que presenten acidosis respiratoria.

Inhaladores: Beta2 agonistas de acción corta, añadiendo anticolinérgicos de acción corta y corticoides inhalados de ser necesario. (Inhaladores en dispositivos presurizados con cámara de inhalación SIEMPRE o nebulizados según la tolerancia del paciente.

Corticoides sistémicos orales o intravenosos: mejoran función pulmonar, oxigenación y disminuyen el tiempo de recuperación.

 

Tabla 1. Clasificación de agudizaciones de EPOC según GESEPOC

DEFINICIÓN SÍNTOMAS Y SIGNOS TRATAMIENTO
Agudización muy grave

Riesgo vital

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:

Parada respiratoria

Inestabilidad hemodinámica.

Disminución del nivel de consciencia

Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

Manjejo hospitalario

Soporte ventilatorio invasivo y hemodinámico (Valorar UCI o cuidados críticos)

VMNI (BIPAP).

Agudización Grave

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los criterios de amenaza vital:

Disnea 3-4 mMRC

Cianosis de nueva aparición.

Utilización de musculatura accesoria

SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg (Sin Insuficiencia respiratoria conocida)

PaCO2> 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave

Manejo hospitalario vrs ambulatorio

Oxigenoterapia para SO2 88-92%

Broncodilatadores de acción corta +/- corticoides inhalados (pMDI con cámara de inhalación o nebulizadores, si hipercapnia los nebulizadores con oxígeno a alto flujo empeoran la hipercapnia).

Corticoides sistémicos IV

Antibioterapia IV si clínica infecciosa y antecedentes de aislamientos microbiológicos.

Ajuste de tratamiento de comorbilidades

VMNI

Agudización moderada

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores

FEV1 basal < 50% Comorbilidad cardíaca no grave

Historia de 2 o más agudizaciones en el último año

Manejo ambulatorio vs. hospitalario según respuesta al tratamiento

Tratamiento broncodilatador de acción corta

Corticoides sistémicos (orales)

Antibioterapia según clínica

Agudización leve No se debe cumplir ningún criterio previo Ambulatorio

Tratamiento ajuste tratamiento broncodilatador

Antibioterapia según clínica

 

Tabla 2 Tratamiento farmacológico durante la agudización

B2 adrenérgicos acción corta Salbutamol 400-600 μg  (4-6 inhalaciones cada 4-6 h con cámara) o nebulizados  2,5-10mg cada 4-6h.
Anticolinérgicos acción corta Ipratropio 120 μg  (4-6 inhalaciones cada 4-6 h con cámara) o nebulizados 0,5-1mg cada 4-6 h
Corticoides inhalados Budesónida 100-200-400 μg (2 inhalaciones cada 8-12 h con cámara) o nebulizados 0.5-2mg cada 12h.

Budesónida/Formoterol MDI  160/4.5 (2 inhalaciones cada 12 o 24h con cámara)

Corticoides sistémicos Orales: prednisona, 5mg/kg/día (40mg al día máximo) o equivalente (5 días).

Intravenosos: metilprednisolona 0,4-0,6 mg/Kg cada 8-12 h (bajar dosis de forma progresiva en cuanto sea posible).

**Al lograr la estabilidad del paciente es importante volver al tratamiento de basal con inhaladores de acción prolongada.

CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA:

La decisión del ingreso y alta se debe de individualizar en cada paciente tomando en cuenta: situación clínica a la llegada a urgencias, la carga de comorbilidades y la gravedad de estas, situación basa del paciente, el historial de agudizaciones de las ultimas agudizaciones.

  • Agudizaciones leves: Alta con manejo ambulatorio. Seguimiento con su médico de atención primaria. Sin diagnostico espirométrico de EPOC este deberá derivar a neumología de zona.
  • Agudizaciones moderadas, a valorar:
    • Alta: Buena respuesta con el tratamiento pautado en urgencias sin criterios de gravedad
    • Ingreso: No respuesta o empeoramiento (síntomas y signos de gravedad taquicardia y taquipnea mantenidas, dolor torácico, desaturación no conocida con necesidad de aporte alto de oxigenoterapia, somnolencia, insuficiencia respiratoria aguda, VMNI) a pesar de las medidas de soporte y tratamiento iniciales. Mal soporte familiar.
  • Agudizaciones graves:
    • Alta: Si tras un periodo de observación, ajuste de medicación presenta mejoría de los síntomas y estabilidad.
    • Ingreso: Poca respuesta o empeoramiento a las medidas de soporte y tratamiento iniciales. Mal soporte familiar.
  • Muy graves ingreso hospitalario.

Criterios de derivación:

Exacerbación en paciente con EPOC moderada-grave sin criterios de ingreso: Prescribir tratamiento y citar en consulta “Urgencias-Tarde”.

Revisar si el paciente está citado previamente en las consultas (derivado por su MAP o cita de revisión habitual)

Manejo en urgencias de agudización EPOC

 

Bibliografía:

  1. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Agudización de la EPOC, Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Actualizacion  Arch Bronconeumol 2017páginas 1-64.
  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD 2019 repor

 

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