El trasplantado renal en urgencias

Nefrología

Villacorta Linaza, Blanca

Pérez Valdivia, Miguel Ángel

Asencio Sánchez, Carmen

1. URGENCIAS MÁS FRECUENTES EN EL TRASPLANTADO

INFECCIÓN

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

La infección más frecuente es la urinaria, seguida de neumonías, posquirúrgicas y bacteriemias (tabla 1).

Los inmunosupresores modifican la respuesta inflamatoria signos y síntomas inexpresivos.
En pielonefritis puede no haber s miccional.

Analítica sangre y orina.

Urocultivo siempre (sospecha foco urinario).

Hemocultivo si fiebre.

Cultivos exudados.

Consultar cultivos previos.

Ecografía si alteración función renal.

Tabla 1. Infecciones en pacientes trasplantados

NOSOCOMIAL, TÉCNICAS

(<1 MES)

ACTIVACIÓN DE INFECCIONES LATENTES

(2-6 MESES)

ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

(>6 MESES)

Infección de la herida quirúrgica.
Fuga o isquemia anastomótica.
Catéteres.
Pulmonares.
Urinarias.

Quirúrgicas tardías.
Secundarias a déficit. inmune celular: infecciones diseminadas, recurrentes y graves por microorganismos de crecimiento intracelular.

Patógenos de la comunidad.
La ITU es la infección más frecuente en el trasplantado renal.

Etiología

Bacteriana: Enterobacterias, gram negativos, Stafilococo, Enterococo, Legionella.
Hongos: Candida.
Virus: Herpes simplex.

Etiología

Bacteriana: Legionella, Salmonella, Nocardia, Listeria Micobacterias, Enterobacterias, Enterococus, P. Aeruginosa.
Hongos: Cándida, Aspergillus.
Virus: CMV, BK, herpes
Parásitos: P. Carinii, Toxoplasma.

Etiología

Bacteriana: S.Pneumoniae, H. Influenza, E. Coli, Micobacterias.
Hongos: Criptococo.

OTRAS URGENCIAS

DIAGNÓSTICO

PLAN

GASTROINTESTINALES

Diarrea:

2ª a micofenolato o
Infecciosa (fiebre, leucocitosis, productos patológicos heces) Si antibioterapia reciente sospechar CDifficile.

Epigastralgia

Enfermedad por CMV.
Efecto 2º medicación.

Analítica básica

Coproculivo y toxina C Difficile

Hemocultivo (si fiebre o severa).

Analítica (leuco o trombopenia)

Consultar últimas cargas virales.

Fiebre o deterioro de función renal: paso OBS/STC para inicio fluidoterapia. CONTACTO NEFROLOGIA (valorar modificación inmunosupresores).

En Tx renal < de 1 año CONTACTO NEFROLOGIA.

OSTEOARTICULARES

Fracturas (esteoides y anticalcineuríticos).
Gota.

Fx vertebrales y pies.

Artrocentesis si D/d con artritis séptica.

Evitar AINEs.

Usar colchicina con precaución.

Eviar asociación alopurinol-azatioprina aplasiamedular).

NEUROLÓGICAS

Leucoencefalopatía posterior. por anticalcineuríticos.
Infecciones oportunistas.
Tumores.

Clínica: cefalea, alt comportamiento. Pueden faltar fiebre y signos meníngeos

TAC craneal

Punción lumbar.

Valorar OBS hasta filiar causa.

CONTACO NEFROLOGIA.

HEMATOLÓGICAS

Anemia, leucopenia y trombocitopenia asociadas a inmunosupresores, antibióticos (cotrimoxazol) antivirales. Infecciones virales (CMV).

CARDIOVASCULARES

Alta prevalencia de IAM, FA, VP y TEP e isquemia MMII.

Considerar interacción entre anticalcineuríticos y dialtiazem y verapamil. Monitorizar Frenal si uso IECAs y ARA II

Si el paciente INGRESA avisar nefrología.

CUTANEA

Nódulos cutáneos.
Herpes simple.
Vaicela-Zoster.

Biopsia y cultivo.

Tinción Tzanc, PCRtejido lesional.

Valaciclovir. Si infección diseminada INGRESO y aciclovir IV.

Primoinfección varicela INGRESO.

Tabla 2. Efectos secundarios de los Inmunosupresores.

FÁRMACO	EFECTOS SECUNDARIOS
Ciclosporina A (Sandimmun®, microemulsion (Sandimmun Neoral®)	Nefrotoxicidad, hiperpotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia/gota, síndrome hemolítico-urémico, diabetes, hiperlipemia, neurotoxicidad, hirsutismo, hiperplasia gingival.
Tacrólimus (Prograf®), tacrolimus de liberación retardada (Advagraf®), Envarsus	Nefrotoxicidad, hiperpotasemia, hipomagnesemia, hiperuricemia/gota, síndrome hemolítico-urémico, diabetes, hiperlipemia, neurotoxicidad (mayor que con Ciclosporina A).
Mofetil Micofenolato (Cellcept®) y Micofenolato sódico (Myfortic®)	Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas, toxicidad medular.
Sirolimus (Rapamune®) Everolimus (Certican®)	Toxicidad medular, hiperlipemia, ulceras orales, neumonitis intersticial.
Azatioprina (Imurel®)	Toxicidad medular, pancreatitis, hepatotoxicidad.

2. FRACASO RENAL AGUDO EN EL TRANSPLANTADO

Tendrá el mismo abordaje que para riñones nativos (ver capítulo correspondiente). Existen dos causas frecuentes y diferenciadas de fracaso renal agudo en el trasplante renal como: la nefrotoxicidad por anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrolimus) y el rechazo agudo.

Las elevaciones moderadas de creatinina se asocian con frecuencia a pielonefritis y depleción por cuadros digestivos.

La ecografía del injerto es imprescindible para valorar la causa del fracaso renal agudo (hidronefrosis, colecciones perirrenales) y el doppler puede ayudar a descartar causas vasculares (trombosis arterial o venosa).

3. COMPLICACIONES UROLÓGICAS O DERIVADAS DE LA CIRUGÍA

Se debe contactar con Nefrología de guardia y Urología de guardia para establecer plan de actuación.

Tabla 3. Complicaciones derivadas de la Cirugía del Trasplante.

	SÍNTOMAS	DIAGNÓSTICO	PLAN
TROMBOSIS DEL INJERTO	Cese repentino de diuresis, ↑de creatinina y dolor local. Si trombosis de v renal: hematuria, edema importante del injerto. En pacientes con diuresis de riñones nativos el único signo puede ser el ↑creatinina.	ECO-Doppler.	Habitualmente nefrectomía del injerto.
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA URINARIA	Deterioro de función renal con/sin ↓ diuresis. No suele haber dolor por denervación del injerto renal. Causa más frecuente: estenosis de la unión uretero-vesical y compresión de la vía urinaria por colecciones periureterales.	Ecografía renal: dilatación de vía urinaria, y descartar colección perirrenal. Dilatación leve no es sinónimo de obstrucción (atonía de la vía). La obstrucción no Va siempre acompañada de dilatación.	Si paciente afebril, y diuresis conservada INGRESO. En caso de fiebre o anuria, desobstrucción urgente.
FUGA URINARIA	Complicación precoz, pero en ocasiones puede aparecer tras el alta hospitalaria. Cursan con deterioro de función renal y anuria. Si no drena por la herida, puede presentarse con un dolor intenso y tumoración en la zona de la herida operatoria.	Ecografía: acúmulo de fluido que puede o no obstruir la vía urinaria. Punción de la colección y determinación de creatinina en el líquido.	Sonda vesical para reducir la presión intravesical y revisión quirúrgica urgente.
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL	Suele ser una complicación tardía. HTA de difícil control, deterioro de función renal y edema periférico.	Ecodoppler, angioRMN o angioTAC. Se confirmará por arteriografía.	Angioplastia +/- endoprótesis. Contraindicado tratamiento con IECAS o ARAII.

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