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Intoxicaciones medicamentosas. Actitud ante la finalidad autolítica

Generalidades

Sánchez Martínez, Sonia

Murube Fernández-Cotta, Maria Luisa

Montero Romero, Emilio

La intoxicación por fármacos implica la aparición de efectos adversos, la intensidad de estos dependerá de la sustancia, de la cantidad que haya tomado y del tiempo que el paciente lleve expuesto al fármaco. Las causas de la intoxicación pueden ser:

  • Involuntaria: Accidentales o iatrogénicas.
  • Voluntaria: Finalidad autolítica o de abuso.

Aquellos casos de ingesta medicamentosa voluntaria (IMV) serán enfocados como compartidos, con intervenciones secuenciales y consensuadas en la medida de lo posible por parte de Urgencias y Psiquiatría. Se debe explicar al paciente desde el principio el tiempo de evolución y su objetivo (supervisión para detectar posibles complicaciones derivadas de la intoxicación).  Una vez completada la evolución, descartado el riesgo orgánico y estando el paciente en situación de poder realizar una exploración psicopatológica fiable, se avisará a Psiquiatría para explorar riesgo autolesivo. Hasta la valoración por Psiquiatría el paciente quedará referenciado a la consulta de origen en estado de “en evolución”.

TÓXICO: ALCOHOL

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: Hipoglucemia.
  • Clínica: Desinhibición y euforia, puede llegar a coma y depresión respiratoria.
  • Complicaciones: convulsiones, traumatismos (sobre todo TCE), broncoaspiración, FA, agitación psicomotriz e hipotermia. 
Dependerá del grado de intoxicación:

  • Leve: control de constantes, evitar situaciones de riesgo, control grado de consciencia.
  • Moderada-grave: Manejo ABC (proteger via aérea), Vitamina B12 (tiamina) 1 ampolla de 100 mg IM en alcohólicos crónicos previo a SG para evitar encefalopatía de Wernicke, 500 ml/h en las dos primeras horas de SG al 5%.

Hipoglucemia: glucosa hipertónica al 50% 1 amp IV

Agitación/delirio: Midazolam 3 mg IV.

Si sospecha intoxicación asociada por opiáceos o BZD administrar los antídotos correspondientes.

TÓXICO: ANTICOLINERGICOS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipertensión, taquicardia, taquipnea, hipertermia.
  • Clínica: confusión, agitación, RAO, disminución de peristaltismo, delirio.
  • Pupilas: midriáticas.
  • Vigilar hipertermia.
Medidas de soporte

  • Sedación: midazolam o diazepam IV.
  • Síntomas graves: carbón activado.
  • Hipertermina: Paracetamol IV.

TÓXICO: BARBITÚRICOS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Clínica: embriaguez, letargia, confusión, ataxia.
  • Intoxicaciones graves: depresión grave SNC, shock cardiogénico, EAP.
  • Medidas de soporte
  • Lavado gástrico y carbón activado hasta 6-8h
  • Alcalinización de orina aumenta la eliminación
  • Hemodiálisis en intoxicaciones graves

TÓXICO: BENZODIACEPINAS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipotensión, shock, bradicardia, bradipnea, apnea, hipotermia.
  • Clínica: disminución del nivel de conciencia.
  • Pupilas: miosis.
  • Posibilidad de convulsiones si polintoxicación.
  • Medidas de soporte.
  • Lavado gástrico en primeras 2h.
  • Carbón activado en la primera hora.
  • Dosis tóxica: 20 dosis terapéuticas (lorazepam 100mg, Diazepam 500 mg).
  • Antídoto: flumazenilo 0,5 mg, máximo 2 mg. Perfusión: 2,5 mg en 250 ml SG 5% a pasar 18ml/h.

TÓXICO: ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipotensión, hipertermia o hipotermia, taquicardia.
  • Clínica: depresión SNC, agitación, convulsiones, visión borrosa, RAO, cardiotoxicidad.
  • Pupilas: midriáticas.
Dosis tóxica: 10mg/kg de peso.

  • Medidas de soporte.
  • Lavado gástrico en las primeras 12 horas en intoxicaciones graves.
  • Carbón activado en las primeras 6-12 h.
  • Crisis convulsivas/agitación: Diazepam o Midazolam 0,1 mg/Kg. No dar Haloperidol
  • Alteraciones ECG, arritmias ventriculares, hipotensión, PCR: Bicarbonato 1 molar (0,5-1 mEq/Kg IV directo y perfusión de 20 mEq/h). Si persiste BAV completo, Mobitz II o bradicardia sintomática, administrar Isoproterenol en perfusión 1 mg en 250 ml de SG 5% a pasar 30 ml/h o marcapasos temporal.
  • Arritmias persistentes/TV: Bicarbonato + Lidocaína 100 mg IV lentos como dosis de inicio, pudiendo iniciar perfusión si fuera necesario (100 mg en 250 ml de SG 5% a pasar 150 ml/h).

TÓXICO: BETABLOQUEANTES

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipotensión, bradicardia, hipoglucemia.
  • ECG: BAV 2-3º grado, QRS >0,12s.
  • Clínica: broncoespasmo, depresión respiratoria, delirio, convulsiones, disminución nivel de conciencia.
Dosis tóxica atenolol: 500 mg.

  • Medidas de soporte.
  • Lavado gástrico en caso de ingesta letal (<2h). Carbón activado.
  • Hipoglucemia: suero glucosado IV Glucosmón 33% 10 ml + Glucosmon R50 20 ml.
  • Convulsiones: diazepam 10 mg IV.
  • Bradicardia sinusal extrema o BAV 3º grado: glucagón en bolo 0,1 mg/Kg/hora IV (máximo 10 mg) seguido de perfusión 0,07 mg/Kg/h diluidos en SG. No usar Atropina por escaso efecto.
  • Torsade de Pointes: Sulfato de Magnesio al 15% IV en bolo (1,5-2 g). Perfusión o cardioversión posterior.
  • QRS ensanchado: bicarbonato sódico (1-2 mEq/Kg en bolo), si es efectivo, infusión con 132 mEq en 1000 mg de SG al 5% en 4 horas.

TÓXICO: CANNABIS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: taquicardia, hipotensión.
  • Clínica: alteraciones de percepción, apatía, ansiedad, confusión. Crisis de pánico, psicosis aguda.
  • No requieren tratamiento específico.
  • Crisis de pánico/psicosis aguda: Benzodiacepinas.

TÓXICO: COCAÍNA

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipertensión, taquicardia, hipertermia.
  • Clínica: euforia, ansiedad, vómitos, convulsiones, arritmias ventriculares, SCA, rabdomiolisis, CID, PCR.
  • Pupilas: Midriasis.
  • Complicaciones: neumotorax, neumomediastino, EAP, ACV.
  • Medidas de soporte.
  • Euforia, convulsiones, HTA: Benzodiacepinas IV.
  • No existe antídoto.
  • No administrar Betabloqueantes ni Neurolépticos.

TÓXICO: DIGOXINA

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: bradicardia, taquipnea.
  • Clínica: Arritmia, bloqueo, bradicardia, anorexia, náuseas, vómitos, astenia, miastenia, dolor abdominal.
Dosis tóxica digoxina: >0,5 mg/kg.

Digoxinemia tóxica>2,5ng/ml.

  • Antídoto: Anticuerpos Fab (solo en casos excepcionales.
  • Actitud igual que ISRS.

TÓXICO: IMAO

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: taquicardia, taquipnea.
  • Clínica: ansiedad, temblores, sudoración, enrojecimiento facial. Puede desencadenar crisis HTA si se asocia con ISRS, ADT, metildopa…       
  • Medidas generales.
  • Lavado gástrico.
  • No tiene antídoto.

TÓXICO: LITIO

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipotensión, taquicardia.
  • Clínica: vómitos, diarrea, confusión temblor, hiperreflexia, movimientos coreiformes, alucinaciones
Dosis tóxica: En la intoxicación aguda, la dosis tóxica es de 8-12 g.

  • Concentraciones terapéuticas: litemia de 0,8-1,2 mEq/l.
  • Intoxicación leve-moderada: litemia de 1,3-2,5 mEq/l.
  • Intoxicación moderada-grave: litemia de 2,5-4mEq/l.
  • Intoxicación grave: litemia superior a 4 mEq/l.
  • * No antídoto específico.

 

TÓXICO: NEUROLÉPTICOS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipotensión, taquicardia.
  • Clínica: depresión SNC, trastornos conducción cardiaca, extrapiramidalismo
  • Medidas generales.
  • Arritmias ventriculares: Bicarbonato 1M 1-2 mEq/Kg IV en bolo.

TÓXICO: ANTAGONISTAS DEL CALCIO

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: bradi/taquicardia.
  • Clínica: náuseas, vómitos, isquemia intestinal, alteración nivel de consciencia
  • Medidas generales.
  • Lavado gástrico en las primeras 2 h, carbón activado.
  • HipoTA y bradicardia: SSF 0,9% (1-2L en 1h) y gluconato cálcico 10% en bolo 10-20 cc en 10 min (pudiendo repetirse dosis). Si persiste bradicardia, glucagón.

TÓXICO: DROGAS DE DISEÑO Y ANFETAMINAS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: hipertensión, taquicardia, hipertermia.
  • Clínica: alteración percepción sensorial, ansiedad, convulsiones, distonía mandibular.
  • Manejo es igual al indicado en apartado Cocaína.

TÓXICO: ISRS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Constantes: taquicardia, rara hipertermia
  • Clínica: somnolencia, náuseas, vómitos, temblor, alucinaciones, mioclonías, diaforesis. Raro convulsiones y coma.
  • * Dosis tóxica Citalopram: 2g
  • * Dosis tóxica Fluoxetina: superiores a 600 mg
  • * Dosis tóxica Paroxetina: superior a 850 mg
  • * Dosis tóxica Sertralina: superior a 1g
  • * Dosis tóxica Venlafaxina: superior a 1g

 

  • Medidas de soporte.
  • Lavado gástrico y carbón activado en las primeras horas.
  • Pacientes asintomáticos al menos 6 horas de Observación.
  • No tiene antídoto específico.

TÓXICO: OPIÁCEOS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Clínica (triada típica): depresión respiratoria, miosis puntiforme y disminución del grado de consciencia.
Dosis tóxica:120 mg morfina vía oral en personas no tolerantes, 20mg de heroína por vía parenteral en personas no tolerantes.

  • Manejo general.
  • Agitación: diazepam 10-20 mg ó midazolam 0,01-0,02 mg/Kg IV.
  • Naloxona (si depresión de consciencia severa), bolo 0,4 mg iv repitiendo si no hay respuesta cada 2-5 min, hasta 2 mg.

TÓXICO: PARACETAMOL

CLINICA TRATAMIENTO
  • Clínica: Malestar general, palidez, náuseas, vómitos, malestar general, disminución de consciencia, hipoglucemia, dolor abdominal.
Dosis tóxica: A partir de 6 g (Aproximadamente 1 g/10 kilo de peso)

  • Medidas generales.
  • Lavado gástrico si < 2h, carbón activado dosis única.
  • Acetilcisteina: dosis inicial de 150 mg/kg diluidas en a, a pasar en 15 min y después 70 mg/kg cada 4 horas durante 3 días (total 17 dosis).
  • Solicitar niveles de acetaminofeno a las 4 horas de la ingesta (Hepatotoxicidad >= 120 mcg/ml a las 4 h, 30 mcg/ml a las 12 h.

TÓXICO: SALICILATOS

CLINICA TRATAMIENTO
  • Clínica: vértigo, tinnitus, delirio, malestar general, cefalea, taquipnea. En casos graves: letargia, convulsiones, coma. Fiebre es signo de mal pronóstico.
  • Medidas generales.
  • Lavado gástrico (primeras 4h) y carbón activado.
  • Ranitidina 1amp/8h iv.
  • SG 5% 500 cc/h + Bicarbonato 1M 1 mEq/kg en primer suero.
  • Hemodiálisis en intoxicaciones graves.

 

MEDIDAS PARA CESAR O DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL FÁRMACO

  • Vaciado gástrico: Inducción del vómito. Existen varias formas: la estimulación mecánica de la faringe y la utilización de eméticos como el jarabe de ipecacuana y la apomorfina. El jarabe de ipecacuana es el emético de elección. Se desaconseja como primera medida (siendo preferible la administración de adsorbentes como el carbón activado). Se administran en adultos 30 ml (mililitros) en 200 cc de agua. En caso de que no sea efectivo se puede repetir a los 30 minutos.
  • Aspirado-lavado gástrico: Con una sonda del mayor diámetro posible. Aspirar antes del lavado y administrar cada vez 200-300 ml de agua. En caso de coma tóxico, intubación previa.
  • Administración de adsorbentes: carbón activado. Alternativa al vaciado gástrico o complemento tras el lavado gástrico. La dosis inicial es de 50 g (gramos) disueltos en 200- 250 cc de agua.
  • Extracción: digestiva baja:
    • Catárticos. Sorbitol (70 ml al 70% cada 4 horas) o sulfato de magnesio o sodio (30 g en 250 ml de agua hasta un máximo de tres dosis).
    • Irrigación intestinal: administración oral o por sonda nasogástrica de una solución electrolítica de polietilenglicol a dosis de 1-2 l (litros)/h.
  • Incrementar la excreción del tóxico: Los tóxicos pueden eliminarse del organismo principalmente por tres vías: respiratoria, hepática y renal. Una vez absorbido el tóxico podemos influir en su eliminación renal, mediante la diuresis forzada, o podemos forzar su eliminación a través de la diálisis y la hemoperfusión, la plasmaféresis o la exanguinotransfusión.

 

Intoxicación

 

Intoxicaciones medicamentosas. Actitud ante la finalidad autolítica