Palacios Gómez, Carlos
Sevilla Ramírez, Nuria
Núñez Jaldón, Ángela M.
| DEFINICIÓN | PRESENTACIÓN CLÍNICA |
| Incapacidad aguda del aparato circulatorio para llevar a los tejidos la cantidad de sangre que necesitan en cada momento, produciendo una inadecuada perfusión tisular y una disminución drástica del aporte de oxígeno y nutrientes a la célula.
Si esta situación no se resuelve rápidamente produce lesiones celulares irreversibles y conlleva al fracaso multiorgánico. |
A pesar de que la clínica varía según el tipo de shock y de su etiología, existen unas características comunes:
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DIAGNÓSTICO
1º-Historia clínica detallada.
2º-Exploración física: Tensión arterial, pulso, frecuencia cardiaca y respiratoria, relleno capilar, temperatura, presión venosa yugular, auscultación cardiaca y respiratoria, extremidades, abdomen, piel, sistema genitourinario.
3º-Pruebas:
- Electrocardiograma.
- Analítica: hemograma, bioquímica (transaminasas, amilasa, proteína C reactiva, procalcitonina, marcadores de daño cardiaco), coagulación (dímeros D), gasometría arterial (lactato), sedimento de orina.
- Pruebas de imagen según sospecha clínica.
- Estudios microbiológicos si procede.
- Punción lumbar si procede.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL SHOCK
| DISTRIBUTIVO | SÉPTICO |
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| NO SÉPTICO |
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| CARDIOGÉNICO | MIOCARDIOPÁTICO |
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| ARRITMOGÉNICO |
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| HIPOVOLÉMICO | MECÁNICO |
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| HEMORRÁGICO |
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| NO HEMORRÁGICO |
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| OBSTRUCTIVO | VASCULAR PULMONAR |
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| MECÁNICO |
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| OTROS |
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS INICIALES
- Presión arterial sistólica > 90 mmHg o presión arterial media ≥ a 65 mmHg.
- Presión venosa central entre 8 y 12 cmH2O.
- Diuresis > 1ml/kg/h.
- Corrección de la acidosis metabólica.
- PaO2 > 60 mmHg o saturación venosa central (cava superior) ≥ 70% o saturación venosa mixta ≥ 65%.
- Tratamiento de la causa que originó el shock.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
| SOPORTE RESPIRATORIO | FLUIDOTERAPIA |
| El paciente puede requerir:
Oxígeno a alto flujo Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) si:
Intubación y Ventilación mecánica invasiva (VMI) si fracasa VMNI o Glasgow < 8 y se hace preciso aislar la vía aérea. |
Es preferible la administración inicial de líquidos cristaloides (suero salino fisiológico) y en ocasiones coloides, frente a productos sanguíneos.
El método estándar consiste en administrar cristaloides en forma de bolo IV, o bien en perfusión a un ritmo de 30-40ml/Kg/h en las primeras tres horas. Si se observa respuesta favorable se puede continuar con la administración de cristaloides. Si no hay una respuesta favorable, se pueden añadir coloides y productos sanguíneos si sangrado y/o drogas vasoactivas en función de las características del Shock. El ritmo de perfusión depende de la situación clínica del paciente. |
FARMACOS IONOTRÓPICOS
Deben administrarse cuando, a pesar de la administración de una correcta fluidoterapia, persiste una PAS < 90 mmHg o una PAM < 65 mmHg, con una PVC > 8 cmH2O.
Dopamina: Catecolamina sintética que actúa tanto por estimulación directa (receptores alfa y beta) como produciendo liberación de Noradrenalina en las terminaciones simpáticas.
Droga de elección en el shock séptico y en el shock cardiogénico. También es útil en insuficiencia cardiaca congestiva en oligoanuria. Rango de dosis de 2-40 µg/kg/min por vía IV.
Noradrenalina: Catecolamina sintética potente agonista alfa y beta. Potente vasoconstrictor. Droga indicada en el shock distributivo, siendo de elección en el shock séptico, junto con la dopamina. Rango de dosis 0.03-5 µg/kg/min por vía IV.
Dobutamina: Catecolamina sintética principalmente agonista beta-1 y beta-2 directo. Efecto principal ionotrópico.
Indicada si persiste inestabilidad hemodinámica a pesar de perfusión de dopamina en dosis máximas. Es la droga de elección en el shock cardiogénico. Rango de dosis 2-20 µg/kg/min por vía IV.
Adrenalina: Catecolamina natural potente agonista simpaticomimética alfa, beta-1 y betqa-2.
De elección en la reanimación cardiopulmonar, en el shock anafiláctico y en las crisis asmáticas grave. Rango de dosis 0.05-2 µg/kg/min por vía IV.
MEDIDAS INICIALES EN ALGUNOS TIPOS DE SHOCK
| SHOCK HIPOVOLÉMICO |
| 1. Elevar extremidades inferiores.
2. Canalizar dos vías de grueso calibre (12-16 G) o vía central si es posible. 3. Fluidoterapia con cristaloides: Se puede iniciar administrando 1 o 2 litros en 10 minutos, si persisten signos de hipoperfusión administrar cristaloides a un ritmo de 1 o 2 litros cada 20 minutos hasta PAM > 70mmHg o presentar signos de sobrecarga. 4. Tratamiento etiológico: Control del foco de sangrado y administración de concentrado de hematíes (existe un protocolo específico a aplicar en casos de hemorragia masiva). |
| SHOCK CARDIOGÉNICO |
| 1. Fluidoterapia: La administración de cargas de volumen pueden agravar este tipo de shock.
Si hipotensión en pacientes sin signos de sobrecarga podemos administrar 100- 500 ml SF en 10 minutos. 2. Diuréticos de asa (Furosemida) si datos de congestión pulmonar. 3. Fármacos Ionotropos:
4. Oxigenoterapia para mantener SaO2 > 90%. 5. Balón de contrapulsación intraaórtico: si shock secundario a IAM, que no revierte rápidamente con medidas farmacológicas. Tratamiento etiológico. |
| SHOCK ANAFILÁCTICO |
| 1. Fluidoterapia: 500 ml SF en 10 minutos.
2. Fármacos:
Dosis de 0.4 mg SC, si no mejoría, repetir dosis a intervalos de 20 minutos, hasta un máximo de 3 dosis. En los casos muy graves utilizar la vía IV, administrando la misma dosis que puede repetirse cada 10 minutos, hasta un máximo de 3 dosis. Si no responde se administra adrenalina en perfusión IV continua.
3. Valorar la necesidad de IOT o traqueostomía. |
| SHOCK OBSTRUCTIVO |
| 1. Fluidos: 200 – 500 ml SF en 30 minutos.
2. Fármacos: Si PAM < 60 mmHg valorar noradrenalina + fluidos. Si PAM > 60 mmHg mantener fluidos. 3. Tratamiento etiológico:
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| SHOCK SÉPTICO |
| 1. Fluidos: 200- 500 ml SF en 30 minutos.
2. Fármacos: Si PAM < 60 mmHg valorar dopamina o noradrenalina + fluidos. Si PAM > 60 mmHg mantener fluidos. 3. Antibiótico precoz de amplio espectro previa extracción de hemocultivos. 4. Tratamiento etiológico: identificar si es posible el foco séptico y, si es posible, drenar. |
CRITERIOS DE INGRESO
Al considerarse una emergencia médica requiere ingreso hospitalario en todos los casos, ya sea en el área de observación del servicio de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFIA
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