Marchal Santiago, Amando 

Nevado Infante, Antonio

Jurado Serrano, Juan

La isquemia mesentérica aguda o isquemia intestinal aguda es definida como la interrupción de la irrigación arterial a un segmento de intestino delgado, conduciendo a daño celular, necrosis intestinal y potencialmente fallo multiorgánico del paciente.

La incidencia total es baja, entre el 0.09 y el 0.2% de todos los ingresos en los servicios de urgencias, representando una causa infrecuente de dolor abdominal agudo. Sin embargo la mortalidad se calcula en torno al 50-80% de todos los casos, por lo cual es imprescindible una alta sospecha y una actuación inmediata.

La isquemia mesentérica aguda puede ser oclusiva y no oclusiva. Cuando se trata de isquemia mesentérica oclusiva, podemos clasificarla en embolígena (50%), trombótica (15-25%) o trombosis mesentérica venosa (5-15%):

1. EMBÓLICA: La oclusión aguda de la arteria mesentérica superior (AMS) se debe en un 30% de todas las isquemias a un émbolo, cuyo origen puede ser cardíaco, debido a arritmia, disfunción miocárdica, endocarditis o de una placa de ateroma desprendida de la propia aorta. Cuando la causa es embolígena pueden encontrarse hasta en el 20% de los casos émbolos en otros territorios viscerales.
2. TROMBOSIS ARTERIAL: Es menos frecuente (25%). Normalmente se asocia con una arterioesclerosis previa que conduce a una trombosis súbita. Muchos de estos pacientes tienen una historia previa de isquemia intestinal crónica con dolores postprandiales, pérdida de peso y miedo a la digestión. Normalmente hay presencia de irrigación colateral que compensan la isquemia. Otras causas pueden ser vasculitis, disección arterial y aneurismas micóticos.
3. NO OCLUSIVA: ocurre en aproximadamente el 20 % de todos los casos de isquemia y es normalmente una consecuencia de la vasoconstricción de la AMS en una situación de hipotensión que disminuye la presión de perfusión esplácnica. Debe sospecharse en situaciones de hipovolemia o fallo cardíaco, sepsis, uso de aminas vasoactivas.
4. TROMBOSIS MESENTÉRICA VENOSA: no supone más del 10% de los casos de isquemia mesentérica. Se trata de una combinación de flujo lento, hipercoagulabilidad y daño vascular, pero hasta el 20% puede ser idiopático.

Sintomatología y signos exploratorios:

Se debe establecer la sospecha en el paciente con un dolor abdominal de inicio reciente, con exploración abdominal patológica y con antecedentes de arterioesclerosis o fibrilación auricular de reciente instauración. El inicio suele ser tipo cólico y a medida que se establece la isquemia intestinal el dolor se hace continuo y difuso, con evidentes signos de peritonismo generalizado en la exploración a medida que se establece la necrosis intestinal. Otros síntomas presentes con frecuencia pero muy poco específicos son las náuseas (93%), vómitos (80%), diarrea (48%), sangre en heces, fiebre o signos de shock séptico.

Manifestaciones clínicas según causas de isquemia intestinal

Diagnóstico diferencial y criterios de confirmación:

En el área de urgencias, un dolor abdominal agudo muy intenso, súbito, con una exploración patológica, debe asumirse como isquemia mesentérica aguda hasta que se pruebe lo contrario (Recomendación 1B).

Las pruebas de laboratorio no son concluyentes. Aparecen en otros cuadros de abdomen agudo, resultando tardías, poco sensibles y específicas, sólo alterándose en situación de necrosis intestinal (Recomendación 1B). Será común entonces la leucocitosis, elevación de los niveles séricos de lactato, creatinfosfokinasa y acidosis metabólica.

La TC con contraste en fases arterial (angio-TC)  y venosa, con una sensibilidad del 96.4% y una especificidad cercana al 100% es el test diagnóstico esencial y de elección en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de isquemia mesentérica aguda (Recomendación 1A). Permite valorar localización, extensión y características de la lesión del árbol arterial, el grado de afectación de la pared intestinal y los posibles accesos vasculares de cara a una intervención.

Medidas iniciales y tratamiento:

Cuando el diagnóstico esté realizado deberá comenzarse la resucitación con cristaloides inmediatamente (Recomendación 1B), corrección de electrolitos y descompresión inicial con sonda nasogástrica.

Deberá administrarse antibioterapia de amplio espectro lo más pronto posible (Recomendación 1B), en nuestro medio Ceftriaxona 1gr c/ 24h iv + Metronidazol 500mg c/8h iv.

A menos que esté contraindicado, deberá anticoagularse al paciente con heparina no fraccionada intravenosa (Recomendación 1B).

Si el Angio-TAC confirma datos avanzados de necrosis intestinal, peritonitis, o el hallazgo en la exploración así lo sugiere, deberá realizarse laparotomía exploradora urgente (Recomendación 1A).

Se explorará extensión y localización del intestino afecto (color, distensión y peristalsis), pulso a nivel de AMS y arcadas mesentéricas y posible ocupación de la Vena Mesentérica Superior (VMS). En los casos en los que no existe una necrosis masiva de todo el intestino delgado pero sí se objetivan zonas claramente no viables, se realiza una resección rápida y conservadora como control de daños.

Los procedimientos de cirugía endovascular serán de elección en pacientes estables, sin peritonismo, si el Angio-TAC no ve datos de isquemia avanzada, en casos de oclusión arterial parcial o bien en casos de embolismo único en los primeros centímetros de la AMS (Recomendación 1C).

La cirugía de control de daños debe considerarse cuando existen dudas de la viabilidad de las asas intestinales en pacientes con sepsis refractaria (Recomendación 1B).

La trombosis mesentérica venosa debe ser tratada inicialmente con infusión continua de heparinas no fraccionadas (Recomendación 1B).

Cuando la causa de isquemia es no oclusiva, el tratamiento debe dirigirse a corregir la causa subyacente que renueve el normal flujo arterial mesentérico (Recomendación 1B). En caso de no disponibilidad de radiología intervencionista, si en el Angio-TC se confirma la presencia de un émbolo único en los primeros centímetros de la AMS debe intentarse embolectomía de la misma.

Bibliografía:

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3. Herrero M, Agúndez I. Isquemia mesentérica: algoritmos diagnósticos y terapéuticos. Angiologia. 2017;69(1):34-40.
4. Schein M, Rogers PN, Assalia A. Schein ́s common sense abdominal emergency surgery. 3rd ed. Berlin: Springer 2009.