Camacho Marente, Violeta
Senent Boza, Ana
de la Portilla de Juan, Fernando
La proctalgia aguda es una consulta frecuente en los servicios de urgencias. En nuestro hospital se realizan al año más de 1200 cirugías urgentes ambulatorias, siendo casi la mitad de estas intervenciones a causa de una patología anorrectal.
El dolor anal agudo es aquel de horas o días de evolución (generalmente menos de 72 horas), severo, en ocasiones incapacitante, y que obliga al paciente a consultar. En la mayoría de los casos, una anamnesis dirigida y una exploración física básica en consulta son suficientes para llegar al diagnóstico. No debemos olvidar prestar atención a los signos sistémicos del paciente, especialmente en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, ya que, en algunas ocasiones, estos cuadros pueden ser potencialmente mortales y requieren un actuación rápida y eficaz.
DIAGNÓSTICO
1. ANAMNESIS.
Es imprescindible para un correcto diagnóstico. Es necesario interrogar acerca de las características del dolor (cuándo inició, intermitente o continuo, la relación con la defecación…), el hábito intestinal (estreñimiento/diarrea), la coexistencia de sangrado, secreción o supuración y las comorbilidades del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes…). En la mayoría de ocasiones, con una historia clínica adecuada tendremos un diagnóstico de alta sospecha.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA.
Puede realizarse con el paciente en posición genupectoral o mahometana (de rodillas e inclinado hacia delante) o en decúbito lateral o de Sims (con las piernas flexionadas hacia el pecho), siendo normalmente esta última la más utilizada durante una exploración estándar por ser la más cómoda para el paciente.
Para la inspección de la zona anal y perineal, separaremos los glúteos y buscaremos la existencia de zonas eritematosas o tumefactas, signos inflamatorios locales, presencia de orificios fistulosos, supuración, heridas o sangrado. Tras esto procederemos a la realización de un tacto rectal, que nos permitirá apreciar el tono del esfínter anal, identificar tumoraciones en el canal anal, dolorosas o no, así como restos de sangre o pus. Es imprescindible realizar esta maniobra de manera suave y gradual y con el dedo lubricado para evitar el reflejo vasovagal y la intensificación del dolor. En caso de visualizar una fisura anal, el tacto rectal debe evitarse, dado el dolor que produce.
3. PRUEBAS DE IMAGEN.
El diagnóstico de la patología anorrectal urgente rara vez precisa la realización de pruebas complementarias. En caso de abscesos perianales de presentación clínica inusual, en relación con fístulas perianales complejas o en pacientes con enfermedad de Crohn con afectación perianal, tendría utilidad la TC pélvica para definir la extensión de la afectación y plantear el abordaje quirúrgico. Aunque la ecografía endoanal y la RM tienen mayor sensibilidad y especificidad en algunos estudios, no están disponibles en el ámbito de la urgencia en nuestro medio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
FISURA ANAL: Erosión del margen anal desde la línea dentada hasta el margen cutáneo.
CLÍNICA | DIAGNÓSTICO | TRATAMIENTO |
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DEFINICIÓN
ABSCESO PERIANAL: Colección purulenta en la zona perianal.
CLÍNICA | DIAGNÓSTICO | TRATAMIENTO |
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DEFINICIÓN
CRISIS HEMORROIDAL: Prolapso y edema de paquete hemorroidal interno.
CLÍNICA | DIAGNÓSTICO | TRATAMIENTO |
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DEFINICIÓN
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA: Trombosis de algún paquete hemorroidal, externo.
CLÍNICA | DIAGNÓSTICO | TRATAMIENTO |
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DEFINICIÓN
PROLAPSO RECTAL: Protrusión del recto a través del ano.
CLÍNICA | DIAGNÓSTICO | TRATAMIENTO |
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DEFINICIÓN
GANGRENA DE FOURNIER: Fascitis necrotizante polimicrobiana perianal-genital, de rápida progresión y alta mortalidad.
CLÍNICA | DIAGNÓSTICO | TRATAMIENTO |
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I = inspección anal. T = tacto rectal. () Grado de recomendación
1 Las medidas higiénico-dietéticas incluyen baños de asiento con agua templada (38ºC) 3 veces al día y tras las deposiciones, evitar el papel higiénico y una dieta rica en fibra con ingesta abundante de líquidos, al menos 2 litros al día, preferiblemente agua.
2 Los pacientes que requieran tratamiento quirúrgico bajo anestesia raquídea/general, serán derivados a Cirugía Ambulatoria con ayuno de 6 horas y analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación), a las 16:00 de lunes a viernes y a las 9:00 o 16:00 sábados, domingos y festivos, previa valoración por Cirugía General y posterior paso por Admisión del Hospital General.
3 Los pacientes que requieran tratamiento quirúrgico bajo anestesia local, serán derivados a Cirugía Ambulatoria a las 9:00 o las 16:00 cualquier día de la semana, previa valoración por Cirugía General y posterior paso por Admisión del Hospital General.
4 Avisar de forma urgente a Cirugía (no demorable al horario de Cirugía Ambulatoria como el resto de patología).
BIBLIOGRAFÍA
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