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Arritmias de QRS estrecho

Cardiología

Pérez Gómez, Laura 

Jiménez Baena, Elena

Guerrero Márquez, Francisco

DEFINICIÓN DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Las taquicardias supraventriculares (TSV) son ritmos rápidos (FC>100 lpm) que necesitan la participación de alguna estructura auricular y/o de la conducción AV para su mantenimiento. En función de la estructura que esté implicada en el origen y/o en la persistencia de la misma se dividen en:

  • Taquiarritmias auriculares: Fibrilación auricular (FA), Flutter auricular, Taquicardia auricular (TA) y Taquicardia Auricular Multifocal (TAM).
  • Taquiarritmias de la unión A-V: Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN) y Taquicardia supraventricular mediada por vía accesoria.

CLÍNICA

Pueden ser totalmente asintomáticas (hallazgo casual al realizar un electrocardiograma por otro motivo) o presentar alguno de estos síntomas más frecuentes:

Palpitaciones: irregulares (orientan a FA, extrasistolia frecuente o TAM) o regulares (orientan hacia                   flutter, TRIN o TA). Si las palpitaciones se irradian a cuello (“ondas en cañón” del pulso venoso yugular) hay que pensar en posible TRIN. El inicio y cese brusco de los episodios de palpitaciones sugiere TRIN o TSV mediada por vía accesoria.

Disnea: aguda (en contexto del inicio de la taquiarritmia) y/o crónica (por persistencia de la misma). El mal control de la frecuencia cardiaca, de forma mantenida en el tiempo, puede provocar deterioro de la función sistólica y sintomatología de insuficiencia cardiaca (taquimiocardiopatía).

Angina: hemodinámica (angor en contexto de la taquicardia, sin episodios de dolor torácico en ausencia de la misma) o sugestiva de cardiopatía isquémica (angor más intenso en los episodios de taquicardia, con episodios de dolor torácico de características típicas fuera de la misma).

Síncope: en este caso hay que descartar cardiopatía estructural, fundamentalmente disfunción sistólica u obstrucción en TSVI (estenosis aórtica, hipertrofia del VI).

ACTUACIÓN ANTE TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO

  1. ECG
  2. Vía periférica, RX Tórax

TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO

  1. Inestabilidad hemodinámica: CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA
  2. Estabilidad hemodinámica:
Fibrilación auricular (estrategia inicial)
Paciente asintomático (hallazgo casual).

Manejo ambulatorio.

Control de FC (BB, Ca antagonistas, Digoxina).

Anticoagulación a largo plazo si indicación.

Paciente sintomático

Manejo en área de Observación.

Paciente sin comorbilidad y/o <48 h de inicio de la taquiarritmia.
  • Plantear CV farmacológica:
    • Amiodarona: si cardiopatía estructural.
    • Flecainida: si no cardiopatía estructural.
  • Plantear CVE.
  • Anti coagulación posterior 3s.
Paciente con comorbilidad y/o >48 h de inicio de la taquiarritmia. Control de FC (BB, Ca antagonistas, Digoxina).

Anticoagulación a largo plazo si indicación (CHADS2Vasc).

 

Fibrilación auricular (estrategia posterior)
  • Si el paciente está en R. Sinusal y no presenta clínica de I. Cardiaca puede ser alta para continuar seguimiento en Consultas de Cardiología.
  • Si el paciente continúa en fibrilación auricular, pero con respuesta ventricular controlada y no presenta clínica de I. Cardiaca puede ser alta para continuar seguimiento en Consultas de Cardiología. 6
  • Si el paciente continua en fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida y presenta clínica de I. Cardiaca plantear ingreso hospitalario.

En paciente relativamente joven, sin comorbilidad según los criterios descritos, plantearemos cardioversión eléctrica programada. Para ello es necesario recibir anticoagulación un mes antes y después de la misma. Se puede ir a Farmacia del Hospital con el informe de alta y se le dará tto con ACOD para dicho periodo de tiempo.

Flutter auricular
Paciente asintomático/con aceptable tolerancia a la taquiarritmia. CVE/ablación de ICT programada.
Paciente con semiología de IC y/o disfunción ventricular. Cursar ingreso para estudio/tratamiento hospitalario.

El flutter auricular es menos sensible a fármacos cronotropos negativos que la fibrilación auricular. La persistencia de esta taquiarritmia puede provocar rápido deterioro de la función ventricular. En esta situación estaría indicado CVE precoz y, en casos seleccionados, puede plantearse directamente ETE+CVE desde Urgencias. Si se planteara CVE programada es preciso anticoagulación periprocedimiento (mes antes y después de la misma). Al igual que sucede en la fibrilación auricular hay que valorar necesidad de anticoagulación a largo plazo mediante la escala CHA2DS2-Vasc.

TRIN/TSV mediada por vía accesoria
Maniobras vágales (Valsalva o masaje del seno carotideo).

Se administra Adenosina en bolo rápido de 6-12mg. No se debe administrar en pacientes trasplantados cardiacos, EPOC. Realizar siempre esta maniobra con Atropina disponible por si se produjera bradicardia significativa.

Tras la recuperación de RS puede ser alta.

 

Taquicardia auricular
  • Misma actitud que la TRIN/TSV.
  • Descartar patología pulmonar que propicie la taquiarritmia.

 

OTROS
  • FA preexcitada: es una urgencia médica. Sólo CVE o Procainamida. Requiere ingreso hospitalario.
  • Taquicardia sinusal: si se trata de una taquicardia sinusal descartar causas secundarias (TEP, anemización, alteraciones tiroideas, proceso infeccioso…).

 

AL ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS SE DEBEN ENTREGAR TODOS LOS TRAZADOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS AL PACIENTE PARA QUE LOS APORTE EN CONSULTAS DE CARDIOLOGÍA.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Blomström-Lundqvist C, Scheinnman MM et atl. ACC/ AHA/ ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias—executive summary, a report of the American College of Cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. Circulation 2003; 108: 1871-1909.
  2. Saoudi N, Cosio F, Waldo A et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases: a Statement from Joint Expert Group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001; 22:1162-1182.
  3. Paulus Kirchhof, Stefano, Dipak Kotecha et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37: 2893–2962.
  4. Moreno Planas J, Ferrera Durán C et al. Taquiarritmias. Manejo farmacológico. Cardioversión/desfibrilación. En Cardio Agudos Volumen I.  ISBN 978-84-16153-98-5
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